(2014年8月中国医院协会发布)

　　一、严格执行查对制度，正确识别患者身份。

　　(一)在诊疗活动中，严格执行患者身份“查对制度”，确保对正确的患者实施正确的操作。

　　(二)实施有创(包括介入)诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。

　　(三)完善关键流程(急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程)的患者识别措施，建全转科交接登记制度。

　　(四)提倡使用“腕带”作为识别患者身份的标识。

　　(五)对传染病、药物过敏、精神病人等特殊患者应有明显识别标志(腕带、床头卡、指纹等)。

　　(六)职能部门应落实其督导职能，并有记录。

　　二、强化手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式错误。

　　(一)择期手术须完成各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。

　　(二)建立手术部位识别标示制度与工作流程。

　　(三)建立手术安全核查与手术风险评估制度及工作流程，并提供必需的保障与有效的监管措施。

　　(四)围手术期预防性抗菌物选择与使用符合规范。

　　三、加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时传递关键信息。

　　(一)建立规范化信息沟通程序，加强医疗环节交接制度，包括医疗护理交接班、患者转诊转运、跨专业团队协作。

　　(二)规范医嘱开具、审核、执行与监管常规和/或处理流程。

　　(三)在实施紧急抢救时，必要时可下达口头临时医嘱;护士应对口头临时医嘱完整复诵确认，在执行时双人核查，事后及时补记。

　　(四)接获患者非书面的重要检查(验)结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查(验)结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。

　　(五)建立跨专业的有效沟通培训机制，减少医务人员之间沟通方式的差异性。提供多种沟通方式和沟通渠道，确保沟通准确、通畅、便捷。

　　四、减少医院感染的风险。

　　(一)按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

　　(二)医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。尽可能降低医院内医疗相关感染的风险，如VAP、CTBSI、CAUTI及 SSI。

　　(三)医护人员在无菌临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。

　　(四)使用合格的无菌医疗器械。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求。

　　(五)严格遵循各种废弃物的处理流程，遵循医院感染控制的基本要求。

　　五、提高用药安全。

　　(一)建立规范管理程序，对高浓度电解质、易混淆(听似、看似)药品有严格的贮存识别与使用的要求。

　　(二)严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。

　　(三)对特殊处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

　　六、强化临床“危急值”报告制度。

　　(一)根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”评价制度。

　　(二)建立规范的临床“危急值”报告制度与流程。

　　(三)“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。

　　(四)对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，并认真落实。

　　七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害。

　　(一)评估有跌倒、坠床等风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取有效措施防止意外事件的发生。

　　(二)有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与的工作流程。

　　(三)加强评估患者跌倒、坠床防范健康教育反馈。

　　八、加强全员急救培训，保障安全救治。

　　(一)建立全员急救技能培训机制，确定必备急救技能项目，并有相关组织培训机构。

　　(二)对过敏性休克、火灾、地震、溺水、中暑、电梯事故、气管异物、中毒等应急进行培训和演练，对相关人员进行高级生命支持的培训。

　　(三)医院建立院内抢救车及药品规范管理制度，在规定的地点部署并实施统一的管理。

　　(四)定期对员工急救技能及应急能力进行考评，建立考评标准及反馈机制。

　　(五)加强员工急救时自身防护意识及自身救护能力评估，保障员工安全。

　　九、鼓励主动报告医疗安全(不良)事件，构建患者安全文化。

　　(一)建立主动报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的制度与工作流程。

　　(二)有激励措施，鼓励医务人员参加《医疗安全(不良)事件报告系统》网上自愿报告活动，提高不良事件上报率。

　　(三)有医疗安全(不良)事件反馈机制，对重大不安全事件及时反馈。有根因分析和针对性的持续改进措施，从系统上减少/杜绝不良事件的发生。

　　(四)进行不良事件上报相关制度和流程的全员培训，确保员工明确上报范畴、上报途径和上报流程。

　　(五)营造患者安全文化氛围，包括领导重视、组织承诺、管理参与、医务人员授权。

　　十、建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷对患者安全的影响。

　　(一)医疗机构有责任和义务为医务人员提供安全、无疲劳的工作环境。

　　(二)评估和制定组织内部合理的工作量。依据相关法律及医疗制度明确规定每天、每周最长工作时限，确保三方安全。

　　(三)从系统、组织及个人层面充分认识疲劳的危害，提供预防疲劳的最佳实践指南。涉及体力劳动操作时，指导员工按体力操作安全指南工作。

　　(四)进行组织内部风险评估，特别是开展重大、耗时、技术性强的医疗技术时，充分考虑医务人员体力和技术因素，制定安全可行的实施方案。

　　(五)充分利用质控工具和现代技术优化流程，减轻工作人员工作负荷，确保诊疗质量。