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临床协调员备案登记表

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临床协调员备案登记表

  

 

  

 

 

  

 

  

 

出生年月

 

  

 

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常驻城市

 

派遣单位名称

 

派遣单位类型:(请选择:科室□/SMO公司□/CRO公司□)

是否具有GCP证书(获证时间/颁发单位) 

获证时间:   年      月     日 

颁发证书单位:

专业背景:(请选择:医学□/护理学□/药学□)

工作经历



临床试验经历




     在
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     况:

1.项目方案名称: 

方案编号: 

科室:                   PI:
该研究项目在我院、每周的工作时间(如:一周X天或X小时): 

进入项目组时间: 

2.项目方案名称: 

方案编号: 

科室:                   PI: 

该研究项目在我院、每周的工作时间(如:一周X天或X小时): 

进入项目组时间:

CRC签名/日期:

CRC签名:

                                                                   日期:   年  月  日

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