为进一步完善分级诊疗制度，简化服务流程，规范医疗行为，减轻群众医疗费用负担，加快形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医新格局，有效缓解群众“看病难、看病贵”问题。根据国务院办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发[2015]70号)及黑龙江省《关于公立医院改革试点城市开展分级诊疗试点工作的通知》(黑医改函[2015]19号)文件要求，结合我市实际，就全市医疗机构实行分级诊疗管理制定如下实施方案：

　　一、指导思想

　　深入贯彻落实科学发展观，坚持以人为本，因病施治;按照“优化结构、合理布局、提高质量、持续发展”的要求，统筹配置城乡之间和区域之间医疗资源，增强医疗机构整体功能，引导病人合理分流，不断推进有序医疗，构建就医新格局，满足人民群众基本医疗服务需求。

　　二、基本原则

　　(一)患者知情自愿原则。坚持以人为本，切实维护患者的合法权益，充分尊重患者的知情权、选择权。

　　(二)就近分级治疗原则。根据病情需求，能在门诊治疗的疾病不收住院;能在乡村卫生院(室)治疗的疾病，不到县级以上医院治疗;因病情需要转上级医院或定点医院治疗的疾病坚决按程序办理转院手续。

　　(三)医技资源共享原则。认真落实同级医院检验检查结果互认的相关规定，建立同级医疗机构之间检查结果“直通车”，减少不必要的重复检查，减轻患者就医经济负担，促进卫生资源的合理利用。

　　(四)“无缝隙”对接原则。建立上下之间严密有序、高效协调的转诊渠道，为患者享受到分级诊疗带来的连续完整、方便快捷、价廉有效的医疗服务。

　　三、工作目标

　　建立医疗资源配置合理、职责明确、运行高效、职能完善、特色突出、就医便捷、覆盖城乡的医疗卫生服务网络。进一步提升三级公立医院、县级公立医院与基层医疗卫生机构分工合理、服务规范、分级诊疗、双向转诊的新型医疗服务管理机制，引导一般常见病、慢性病、康复等患者下沉到基层医疗卫生机构，努力实现常见病不出乡、大病不出县，县域内就诊率提高到 90%以上，市域内就诊率提高到 95%以上。

　　四、分级监管

　　市卫生计生委负责全市医疗机构的监督管理工作。对辖区内三级公立医疗机构及市属医疗机构进行直接管理。

　　县、区卫生计生局负责本行政区域内除上述医疗机构的管理工作。对辖区内乡镇卫生院、社区卫生服务机构、村卫生室和本级批准设置的民营医疗机构进行直接管理。

　　市、县区卫生监督所、疾病预防控制中心、妇幼保健机构依法对辖区内各级医疗机构进行卫生监督、疾病防治指导、疫情监测等工作。

　　五、分级诊疗

　　(一)村卫生室(社区卫生服务站)：以公共卫生服务为主，同时做好辖区居民一般常见病、多发病诊治和卫生应急处置等工作。医保报销政策向在基层就诊患者倾斜，鼓励和引导基层群众就近就医。诊疗人次占辖区总诊疗人次的40%以上。

　　(二)乡镇卫生院(社区卫生服务中心):承担政府卫生行政管理职能，是城乡卫生工作的枢纽， 提供疾病防控、妇幼保健、健康教育、计划生育、基本医疗、康复、急救等服务。同时，对村卫生室(社区卫生服务站)进行业务指导和管理。诊疗人次占辖区总诊疗人次的30%以上。

　　乡镇卫生院(社区卫生服务中心)主要接诊一般常见病、多发病、诊断明确的慢性病和手术后疾病的康复治疗以及与技术水平和诊疗设备相适应的病例。主要包含：

　　1、一般常见病、多发病病人;

　　2、手术后和急性病经治疗后病情稳定，需要继续康复治疗的病人;

　　3、诊断明确，不需特殊治疗的病人;

　　4、各种恶性肿瘤病人的晚期非手术治疗和临终关怀;

　　5、需要长期治疗与管理的慢性病人;

　　6、老年护理病人;

　　7、上级医院下转的康复期病人。

　　(三)二级医院：是县域内医疗卫生中心和县域三级医疗卫生服务网络的龙头，主要为县域居民提供基本医疗服务、科研教学、适宜医疗技术的推广，为基层医疗卫生机构人员提供培训和技术指导;承担部分公共卫生服务，以及自然灾害和突发公共卫生事件医疗救治等工作。诊疗人次占辖区总诊疗人次的20%以上。主要接诊急需紧急处理但病种单纯的急诊和病情复杂、病情较重的急、慢性病人、诊断治疗均有难度的病例以及与技术水平、设施设备条件相适应病例。主要包含：

　　1、临床各科危急重症，基层医院难以实施有效救治的病例;

　　2、基层医疗机构不能确诊的疾病及疑难复杂病例;

　　3、较大伤亡事件中受伤的病人。

　　参加新农合的患者，执行《张掖市新农合部分住院病种分级诊疗工作实施方案》规定的二级医疗机构住院病种报销政策。

　　(四)三级医院：是全市的医疗、预防、科研、教学相结合的技术中心，为辖区医疗机构提供技术支持、人才培养和转诊服务。诊疗人次控制在全市总诊疗人次的10%以内。主要接诊病情危重、随时有生命危险，有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经功能衰竭病变之一者以及与技术水平、设施设备条件相适应、国家确定的部分重大疾病的救治。主要包含：

　　1、临床各种危急重症病人;

　　2、二级医疗机构因技术或设备条件限制不能处置的上转病人;

　　3、二级医院不能确诊的疑难复杂病例;

　　4、重大突发公共卫生事件中发生的病例。

　　(五)市外三级医院：诊疗人次控制在总诊疗人次的5%以内。主要接诊重大、疑难疾病救治。主要包含：

　　1、临床各种危急重病例;

　　2、县、市级医疗机构因技术或设备条件限制不能处置的上转病例;

　　3、市级医院不能确诊的疑难复杂病例。

　　六、保障措施

　　(一)大力提升基层综合服务能力。

　　1.推进纵向医疗服务集团发展。推广医联体等形式，加强省、市、县医院合作，在前期托管、协作等合作基础上，建立纵向医联体理事会，推进医联体内人、财、物进一步融合，逐步建成经济利益共同体，实现设备设施共建、共享。建立人才流动机制，推广“县招乡用”、“乡村一体”模式，确保省、市、县、乡之间可持续合作，快速提升基层服务能力。

　　2.多途径加强基层队伍建设。根据基层医疗业务增长和区域内常住人口数量变动情况，优先保障基层人员编制需要。吸引优秀高校毕业生和卫生人才到基层就业，大力开展基层卫生人才定向培养和业务培训，每年定向基层委培大专学历以上卫生人才，严格执行新模式住院医师规范化培训，加大全科医师培养培训力度，不断增强基层医务人员队伍力量。

　　3.推进“两下沉，双提升”工作。积极推进城市医院管理、人才、资源、技术和信息向下延伸，向基层医院下派管理人员和技术团队从事医院管理、专科建设及人才培养等，促进合作医院的医疗、护理、科研、管理、人才培养、远程医疗等方面快速提升。加强对支援单位和受援单位的双方考核，促进基层管理水平和业务能力全方位提升。

　　4.推进基层医疗卫生机构建设。引导和鼓励各地发展中医药服务、社区康复、慢病、老年病等临床特色专科，加快乡镇卫生院急诊能力建设,加强住院服务能力建设，鼓励乡镇卫生院与县级医院建立联合病房、联合门诊。实施“基层卫生完善工程”，完善基层卫生院基本装备建设。提高乡镇卫生院辅助检查设备的使用效率。全面开展乡镇卫生院等级评审。政府举办的二级以上综合医院要承担乡镇卫生院、社区卫生服务机构卫生技术人员业务培训和人才培养任务，帮助提高医疗质量、技术水平和管理能力。

　　5.推进县乡村卫生一体化综合管理。要充分发挥县级医院龙头作用，建立县域专业共享中心，完善县域卫生人才统筹机制，全面推进县乡村卫生一体化综合管理工作，促进县域人才、技术、信息和管理等医疗卫生资源统筹配置，提升县域医疗服务能力和运行效率，推进基层首诊和县域双向转诊格局形成。各县(市)、区政府要因地制宜，抓紧制订出台县乡村卫生一体化综合管理工作实施方案。卫生、发改、财政、人力社保等部门要切实发挥职能作用，联合制定相关配套政策文件，确保工作落实。

　　6.全面推行全科医生签约服务。逐步建立全科医生与居民契约服务关系，为签约对象提供从医院到家庭(HtoH)等模式的全程健康管理。完善财政、医保对全科医生签约服务的保障和引导机制，探索与签约服务数量、质量相挂钩的补偿方式。足额保障基本公共卫生服务专项经费，与签约服务费相衔接，合理分配使用基本公共卫生服务经费。选择高血压、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等病种开展单病种管理。

　　7.进一步完善基本药物制度。为了向转诊患者提供连续性服务，以分院模式或托管的乡镇卫生院(社区卫生服务中心)在新一轮国家基本药物目录和省级增补非基本药物目录实施后，允许其使用一定金额的医保目录内非基本药物中标产品(不含《非主流产品采购目录》内产品，以每季度核算，采购金额不超过该基层医疗卫生机构采购总金额的30%)，具体由县(市、区)卫计局同支援医院根据其主要病种需要确定。各医疗机构要加强药品临床使用管理，加大处方点评力度，基层医疗机构要加强目录外药品管理，确保合理用药。

　　8.提升基层中医药服务能力。建立以市、县中医医院为龙头，综合医院中医科和社区卫生服务中心、乡镇卫生院中医科为主体，其他医疗机构中医药技术为补充的中医药服务网络，优化中医药卫生资源配置，鼓励基层使用中医药技术。到2015年底， 100%的城乡社区卫生服务中心、90%以上的乡镇卫生院按要求设置中医科，配备中医诊疗设备，开展中医药诊疗，提供中药饮片服务;70%以上的社区卫生服务站、村卫生室能够提供中医药服务。

　　9.加强质量管理促进合理诊疗。充分发挥各级医疗质量控制中心、医院质量管理部门在控制医疗质量、保障医疗安全中的基础作用，同步推进医保医师制度和执业记分管理制度，加强质量检查和考核，制定考核方案和奖罚办法，规范医师诊疗行为。

　　(二)充分发挥社保和价格杠杆作用。

　　1.强化医保政策导向，科学引导基层首诊。进一步完善医保政策，健全差别化支付制度，适度调整职工医疗保险和城乡居民医疗保险报销比例，拉开基层医疗机构、县级医疗机构、省市医疗机构、区域外医疗机构报销差距。市区职工医疗保险门诊报销比例不同等级医疗机构差距不低于10%，城乡居民医疗保险门诊报销比例差距不低于5%。积极引导基层首诊、分级转诊，执行不同等级医疗机构的住院起付标准。未经逐级转诊自行到上一级医疗机构就诊的，在现有享有对应医保报销比例基础上下降20%。

　　各县(市)参保人员跨区域就诊，需辖区内二甲医疗机构出具转诊证明书，方可按基本医疗保险政策报销医疗费用;未经转诊自行到区域外就诊的，其医疗费用报销比例在原有基础上下降25%。

　　2.合理设定不同等级医疗机构的医疗服务价格。执行省、市物价部门核定的医疗价格，理顺各级医疗机构的服务价格体系，使不同等级医疗机构的医疗服务价格保持适当差距，引导患者分流就诊。

　　(三)构建区域转诊协同信息化平台。

　　市级区域转诊协同信息化平台由医疗协同信息平台和医疗转诊信息平台两部分组成。

　　1.建设提升医疗协同信息平台。打破各级医疗机构之间的数据交换壁垒，建设基于地市级诊疗数据“一级数据交换”信息平台的医疗协同信息平台，实现任意两个医疗单位之间可直接进行数据交换，达到区域医疗协同。整合全市各级医疗卫生单位的医院管理系统、全市健康门户、移动医疗系统，将卫生专网与移动互联网“双网合一”，建立医患协同人际网，实现齐市区域内相关医疗记录的共享，提高分级诊疗双向转诊的病人满意度。

　　2.建设医疗转诊信息平台。实现居民电子健康档案、电子病历、检查信息与患者诊疗过程的信息整合共享，使各级医疗单位实现转诊信息通畅、路径最优。通过推广城市医院门诊、住院预约进社区，实现病人上转服务便捷，解决病人在基层医疗单位治疗的后顾之忧。通过建立各级医疗单位、医生评价积分信息系统，使下转过程更精准，提高病人向下转诊的意愿与满意度。

　　3.提升区域诊疗中心服务能力。各县(市、区)要加大财政支持力度，鼓励建立县域医学影像诊断、检验、心电、病理等中心;研究制定各类远程会诊、诊断中心的收费政策，调动各级医疗机构之间分工合作的积极性。以信息化手段优化诊疗流程，加强预约诊疗、上下转诊、检查结果查询和费用结算等集约化服务。

　　七、病人转诊

　　(一)转诊程序

　　1、除危急重症病例和病人及家属强烈要求外，对因技术、设备等能力所限需要转上级医院治疗的病人，原则上基层医疗机构上转至二级医院，二级医院诊疗有困难的病人上转至三级医院或专科医院。

　　2、转诊病人或病人家属持下级医院开具的分级诊疗转诊单到对应的上级医疗机构就诊;

　　3、上转病人病情稳定后，上级医院应及时将病人转回基层医院作进一步的康复治疗;

　　4、在外务工人员在务工期间患危急重症病住院，市域内接诊医疗机构和医务人员应及时告知病人或病人家属转诊规定，督促其尽快向县级新农合经办机构报告并补办相关手续。

　　5、特殊人群(主要是指需要特殊陪护才能就医的人群)，如70岁以上老人、重度残疾人等(各县区结合实际制定具体方案)，按照“就近就医”的原则，自主选择定点医疗机构诊治。

　　6、同种疾病需再次入院治疗的患者就医选择，如患者因某一种疾病经住院治疗，已办理出院手续，但原疾病还需再次住院治疗或复查(如癌症放化疗、骨折需拆除钢板等)，患者可直接选择原就治的定点医疗机构进行治疗。

　　(二)转诊要求

　　1.各级各类医疗机构要建立双向转诊绿色通道,成立分级诊疗管理科室，有专人具体负责，并设立专线电话及时提供咨询服务;

　　2.各医疗机构要制定具体分级诊疗实施细则,明确转诊服务流程,确保转诊服务的人性化和及时性、连贯性、有效性;

　　3.基层医疗机构上转病人时必须填写分级诊疗转诊记录单，详细填写患者的基本情况，诊疗用药情况和建议上转医院名称;上级医疗机构下转病人时也必须详细填写分级诊疗转诊记录单,并附患者的治疗情况及下一步的康复计划和下转的医疗机构(原经治医疗机构或基层医疗机构);

　　4.危急重症患者上转时，上、下级医疗机构要做好“无缝”对接工作，上送或下接均需派出专人护送并书面和口头向接诊医生介绍病情;接诊医疗机构对转来的病人要及时、认真进行登记，并安排专人将患者送至病区或门诊作进一步治疗;

　　5.各医疗机构对上转来的患者统一实行“一优先、两免费”，即优先就诊，免收挂号费、诊查费。

　　八、工作要求

　　(一)统一思想，提高认识。实行医疗机构分级分工是合理利用有限的医疗资源，完善各级各类医疗机构功能，健全、巩固三级医疗预防体系的必然要求，有利于发挥医疗服务体系的整体效能，提高医院管理水平和医疗质量，更好的为人民服务;科学合理的确定各级医疗机构的功能，既可以发挥基层医疗机构的应有功能，也可以弥补优质医疗资源的不足;既可以缓解城市大医院人满为患的压力也可以为基层医疗机构分流病人、使其有所作为;既可以方便患者就诊，也可以减轻患者就医负担，从而缓解“就医难”的问题。

　　(二)精心组织，周密部署。各县(市)区卫生计生局、各级各类医疗机构均要将分级诊疗制度作为推进医改工作的重要任务来抓，进一步加强领导，强化措施，狠抓落实，确保分级诊疗制度健康稳定运行。要按照“简化手续、缩短时间、提高效率、方便群众”的总体要求，制定分级诊疗实施细则，成立领导小组，建立办事机构，明确具体责任人，2015年12月底之前制定出台本县区分级诊疗制度的实施细则，并报送市卫生计生委备案。

　　(三)加强宣传，营造氛围。各县区卫生计生局、各级各类医疗机构要充分利用各种媒体进行分级诊疗制度的广泛宣传，要通过各种会议、印发宣传材料、板报专栏、电子屏等形式，向广大群众宣传分级诊疗的好处与做法，使广大群众自觉参与。

　　(四)强化培训，稳步实施。各县区卫生计生局、各级各类医疗机构要分层次组织行政管理人员、医务人员进行专题培训，认真做好各项技术准备工作;各级各类医疗机构要组织广大医务人员认真学习相关文件，领会实施步骤、方法和要求。 年 月底前完成培训工作， 月初起全面实施。

　　(五)优化质量，提升能力。各级各类医疗机构要按照区域医疗分级分工诊疗功能定位的要求，进一步强化人才队伍培养，不断拓展业务范围，优化诊疗服务环境，配备与服务功能相适应的诊疗设施，切实提升综合服务能力。要进一步强化医疗质量安全管理，突出服务特色，满足辖区人民群众的医疗保健服务需求。

　　(六)加强督导，完善机制。市卫生计生委将会同相关部门，结合工作调研、考核考评、专项督导等工作，对县区分工分级诊疗工作进行监督检查，加快推进分级诊疗制度的落实。 2016 年3月，市卫生计生委将对县区分级诊疗制度的运行情况进行全面评估。对未按规定执行分级诊疗制度的医疗机构，进行通报批评限期整改，对连续两年考核不合格的医疗机构，将作为医疗机构等级评审的否决条件或降低医疗机构等级资格。各县区卫生计生局要成立分级诊疗工作领导小组，将分级诊疗制度执行情况纳入医疗单位年度考核内容，实行季督查通报制度。各级卫生监督机构要将分级分工诊疗工作纳入日常监督内容，确保医疗机构分级分工诊疗工作健康运行。

　　附件：分级诊疗转诊记录单.docx