各科室：

　　《齐齐哈尔市第一医院创建全国百姓放心示范医院活动实施方案》(试行)经医院2015年第8次院长办公会议(2015年5月4日召开)研究通过，现印发给你们，请遵照执行。

　　齐齐哈尔市第一医院

　　2015年5月5日

齐齐哈尔市第一医院

创建全国百姓放心示范医院活动实施方案

(试行)

　　经医院申报，黑龙江医院协会推荐，中国医院协会审核，我院已获准参加全国百姓放心示范医院动态管理第五周期(2014年8月至2016年8月)创建活动。为确保我院创建全国百姓放心示范医院活动顺利开展，根据中国医院协会《全国百姓放心示范医院动态管理第五周期活动方案》，结合医院实际情况，特制定本实施方案。

　　一、指导思想

　　以中国特色社会主义理论为指导，以“质量、安全、服务、流程、能力、环境、效率、责任”为核心，以“精细管理，患者安全”为主题，通过加强管理、提高效率、优化流程、持续改进、保证安全等措施，将创建全国百姓放心示范医院活动不断推向深入。通过创建全国百姓放心示范医院活动，加强医院内涵建设，提高医疗质量与管理水平，促进医院可持续发展，为百姓提供更加优质、高效、安全、便捷、满意的医疗服务。

　　二、工作目标

　　通过创建活动，到2016年下半年，全面达到全国百姓放心示范医院动态管理第五周期考核标准。

　　三、活动步骤

　　(一)第一阶段：动员部署 制定方案 (2015年4月1日至2015年4月30日)

　　成立创建全国百姓放心示范医院活动领导小组，学习外地医院创建全国百姓放心示范医院活动经验，制定活动实施方案，召开动员会，明确创建活动总体目标、主要任务及工作要求，参加中国医院协会全国百姓放心示范医院管理评价办公室组织的培训工作，完成网络数据直报工作，开通我院全国百姓放心示范医院大讲堂，开展临床医学、护理和医院管理等方面的网络培训工作。

　　(二)第二阶段：全面启动 组织实施 (2015年5月1日至2016年3月31日)

　　按照中国医院协会《全国百姓放心示范医院动态管理第五周期考核标准》开展创建活动，要求全院各科室逐条对照标准，落实责任分工，查找薄弱环节，完善措施，推动创建工作。同时，在医院阳光大厅等显著位置悬挂开展创建全国百姓放心示范医院的宣传标语，向社会各界广泛宣传创建全国百姓放心示范医院活动目标，邀请社会各界和患者代表做好社会监督，定期召开座谈会听取意见并及时整改。

　　(三)第三阶段：自我考评 迎接验收(2016年4月1日至2016年8月31日)

　　由质量控制管理办公室负责对创建工作进行自我考评，形成书面报告，做好准备，迎接中国医院协会全国百姓放心示范医院管理评价办公室组织的考评验收。

　　四、创建内容

　　创建内容突出全国百姓放心示范医院动态管理第五周期“精细管理，患者安全”这一主题，主要包括医疗护理质量、患者安全、诊疗流程、医院服务、医院管理、社会评价、参加百姓放心示范医院活动七部分。

　　(一)医疗护理质量管理

　　1.医疗质量管理。有医疗质量管理和持续改进实施方案及配套制度、考核内容、考核办法、质量指标、持续改进措施。

　　2.医疗技术管理。实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。对资格许可授权实施动态管理。

　　3.临床路径与单病种质量管理。有临床路径工作组织体系，将实施临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为的主要内容之一，有协调机制。

　　4.住院诊疗管理。对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。

　　5.手术治疗管理。医院对手术部有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。

　　6.麻醉管理。麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。

　　7.急诊管理。有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。对急诊有质量与安全指标，并定期评估。

　　8.重症医学科管理。有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。有质量与安全管理预案、制度与指标。

　　9.护理管理。优质护理服务落实到位。实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。

　　10.药事与药物使用管理。抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施;执行“特殊管理药品”管理的有关规定;对全院的急救等备用药品进行有效管理，提高用药安全。

　　11.输血管理。有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。

　　12.医院感染管理。执行手卫生规范，实施依从性监管与改进活动，减少医院感染的风险。

　　13.病历(案)管理。采用原卫生部发布的疾病分类ICD10与手术操作分类ICD9-CM3，对全院病案进行分类编码。

　　(二)患者安全

　　14.查对制度。加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时传递关键信息。在诊疗活动中，严格执行查对制度，正确识别患者身份，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对患者实施正确的操作。完善关键流程的患者识别措施，健全转科交接登记制度。

　　15.手术安全核查制度。强化手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式错误。有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。

　　16.妥善处理医疗安全事件。有主动报告医疗安全(不良)事件的制度与工作流程。

　　(三)诊疗流程

　　17.预约诊疗服务。实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。

　　18.门诊流程管理。优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。

　　19.急诊绿色通道。加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。

　　(四)医院服务

　　20.就诊环境管理。为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。

　　21.保障患者的合法权益。患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。

　　22.投诉管理。贯彻落实《医院投诉管理办法(试行)》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理投诉，及时处理并答复投诉人，妥善处理医疗纠纷。

　　23.开展多种形式的公益性活动。开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性活动。

　　(五)医院管理

　　24.依法执业。在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定(如多点执业、对口支援等)，具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师(含护理、医技)指导下执业。

　　25.信息管理。临床信息系统应用满足医疗工作需求。

　　26.医德医风管理。医院有负责医德医风管理的组织体系，有明确的职能主管部门负责医德医风管理与考核。认真贯彻《医疗机构从业人员行为规范》。

　　(六)社会评价

　　27.收集意见和建设。医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议，持续改进工作，提高医院服务质量。

　　28.开展社会评价活动。按照患者的服务流程，社会对其要求满足程度的感受，设计与确定医院社会满意度测评指标体系，开展社会评价活动。

　　(七)参加百姓放心示范医院活动

　　29.认真遵守《全国百姓放心示范医院活动管理办法》，按时参加中国医院协会全国百姓放心示范医院管理评价办公室组织的各项活动。

　　30.参加全国百姓放心示范医院培训活动，包括开通全国百姓放心示范医院大讲堂网络平台进行全员培训，考核通过率达80%-90%。

　　五、工作要求

　　(一)加强领导，提高认识。

　　医院已成立创建全国百姓放心示范医院活动领导小组，领导小组下设办公室，负责执行创建活动领导小组的决议，监督指导各科室创建活动的开展，并定期对活动开展情况进行检查整改。同时，各科室要充分认识创建工作的重要性，充分认识创建工作对提升医院管理水平的重大意义，保证活动取得实效。

　　(二)与医院工作相结合，广泛宣传，全员参与。

　　创建百姓放心示范医院是一项系统工程，必须大力宣传，利用院刊、微信公众平台、自媒体、网站等多种形式，多渠道、全方位的开展宣传活动。通过发动职工、社会群众共同参与，营造良好的创建氛围。同时要做到“五个结合”，即把创建工作与医院日常工作相结合，与目前开展的“三好一满意”活动相结合，与医院等级评审相结合，与提升医院服务能力相结合，与提高医院自我管理能力相结合。

　　(三)明确任务，落实责任，以创建活动推动医院全面工作。

　　医院将创建活动开展情况纳入科室综合目标管理与考核，要求各科室按照本实施方案对创建工作提出切实可行的措施，并落实到责任人，把完成创建工作任务作为改进工作作风、践行群众路线的具体体现抓好抓实。