《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》划定了医疗从业人员的行为红线，医者仁心廉为本，为让准则要求入脑入心，《清廉苍医》公众号将陆续刊发典型案例，以身边事警示身边人。

严守诚信原则，不参与欺诈骗保

　　准则原文

　　依法依规合理使用医疗保障基金，遵守医保协议管理，向医保患者告知提供的医药服务是否在医保规定的支付范围内。严禁诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药、提供虚假证明材料、串通他人虚开费用单据等手段骗取、套取医疗保障基金。

典型案例

　　（案例一）挂空床、虚假用药套取医保基金 医院法人及十名医护财务人员获刑

　　湖南省湘西州凤凰县某医院违规结算医保基金案。2021年9月，湘西州中级人民法院做出终审判决，判定该医院自2016年7月至2018年7月，以挂空床、延长住院天数、虚假用药等手段，骗取医保基金569万元。

　　判处医院原法人吴某某犯诈骗罪有期徒刑十五年，追缴违法所得，没收个人财产100万元，对其他涉案人员吴某某、田某某等医师、护理、财务等共11人，均以诈骗罪分别予以刑事处罚。目前，县纪委监委对9名监管履职不到位公职人员进行党纪政纪处分、凤凰县法院对1名与此案相关的违法公职人员予以刑事处罚；损失的医保基金569万元已全部追回。

　　（案例来源：国家医保局网站）

　　（案例二）手术记录弄虚作假 医保基金蒙受损失

　　2021年4月，河南省郑州市医保局根据实名举报线索调查，发现郑州市某人民医院存在椎弓根螺钉使用手术记录与实际植入不符的问题，造成医保基金损失174.15万元。

　　依据有关规定，当地医保部门处理结果如下：1.取消该院骨科主任陈某某、骨结核科主任钱某某等责任人医保服务支付资格；2.自2021年4月28日零时起，中止该院骨科和骨结核科的医保基金结算；3.追回损失的医保基金，并处以5倍罚款；4.相关问题线索移交郑州市纪委监委派驻市卫健委纪检监察组、市公安局和市市场监管局等。目前，郑州市纪委监委派驻市卫健委纪检监察组已对该院骨科主任陈某某、医学装备科科长雷某某予以立案审查(调查)；郑州市公安局二七分局已对该线索立案侦办；损失的医保基金174.15万元已全部退回，五倍罚款870.75万元已全部执行完毕。

　　（案例来源：国家医保局网站）

案例解析

　　涉案人员分别违反了“九项准则（二）严守诚信原则，不参与欺诈骗保”中“严禁诱导、协助他人冒名顶替或者虚假就医、购药、提供虚假证明材料、串通他人虚开费用单据等手段骗取、套取医疗保障基金”的规定，并且触犯了《中华人民共和国刑法》。

医疗机构骗保行为有哪些？

　　诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

　　伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

　　虚构医药服务项目；

　　其他骗取医疗保障基金支出的行为。

　　定点医药机构以骗取医保基金为目的实施以下行为，造成医保基金损失的，也是欺诈骗保行为：

　　分解住院、挂床住院；

　　违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

　　重复收费、超标准收费、分解项目收费；

　　串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

　　为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

　　将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

　　造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

政策依据

最高人民法院  最高人民检察院  公安部

印发《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》的通知

法发〔2024〕6号

　　定点医药机构（医疗机构、药品经营单位）以非法占有为目的，实施下列行为之一，骗取医疗保障基金支出的，对组织、策划、实施人员，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚；同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚：

　　（1）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

　　（2）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料；

　　（3）虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用；

　　（4）分解住院、挂床住院；

　　（5）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

　　（6）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

　　（7）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

　　（8）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

　　定点医药机构的国家工作人员，利用职务便利，实施第一款规定的行为，骗取医疗保障基金，依照刑法第三百八十二条、第三百八十三条的规定，以贪污罪定罪处罚。

　　行为人以非法占有为目的，实施下列行为之一，骗取医疗保障基金支出的，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚：

　　（1）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料；

　　（2）使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药；

　　（3）虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用；

　　（4）重复享受医疗保障待遇；

　　（5）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品、医用耗材等，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；

　　（6）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

　　医疗保障行政部门及经办机构工作人员利用职务便利，骗取医疗保障基金支出的，依照刑法第三百八十二条、第三百八十三条的规定，以贪污罪定罪处罚。

　　以骗取医疗保障基金为目的，购买他人医疗保障凭证（社会保障卡等）并使用，同时构成买卖身份证件罪、使用虚假身份证件罪、诈骗罪的，以处罚较重的规定定罪处罚。

　　盗窃他人医疗保障凭证（社会保障卡等），并盗刷个人医保账户资金，依照刑法第二百六十四条的规定，以盗窃罪定罪处罚。

　　来源：中华人民共和国最高人民法院官网、国家医保局网站、《清廉逸夫》、清廉苍医