原标题：郭薇：完善药品监管体系的战略考量
       当前，我国药品安全状况整体向好，但由于药品安全保障的产业基础和监管基础均比较薄弱，加上全球化、信息化、市场化等多重挑战，药品安全仍处于风险高发期。科学监管有助于降低药品安全风险，而完善的监管体系是科学监管的基础。但何谓完善的监管体系一直是世界性难题，需要理论和实践的不断探索。本文从发展中国家药品监管的共性问题出发，结合中国的特殊性，探讨完善药品监管体系的治理之道。

       一、中国药品监管不可回避的现实问题

       （一）9个共性

       美国医学科学院2012年报告称，发展中国家食品药品安全体系在遵循国际标准、供应链控制、基础设施建设、相关法律基础等方面存在9个共性问题：第一，由于缺乏良好的基础设施和相应人才使得大多数发展中国家食药监管难以遵循国际标准进行，并且通常情况下这些国家只是标准的使用者，而非标准的制定者；第二，供应链的控制存在许多问题。这主要是由于缺乏冷藏设备及适当的存储设备，同时运输时间长、道路艰难导致的；第三，基础设施存在着严重短缺。例如缺少质控实验室、虫害控制和冷藏条件、信息技术不发达等；第四，缺乏强有力的法律基础。一些国家没有产品安全管理法规，另一些国家却有着过多混乱且矛盾的法律法规。同时，还存在着执行不力、执法不严或变相执法问题；第五，存在监管人员流失以及专业性不足的问题；第六，监管责任分散在许多不同的政府机构中，常常出现沟通协调不力或者执法权有限的矛盾；第七，薄弱的监测体系使得监管者无法评估潜在的安全信号，尤其体现在疫苗安全监控体系、药物警戒系统和不良反应监测系统上。医生和药剂师报告药品不良事件的责任感不强；第八，缺乏有效沟通交流的渠道。包括不同政府机构之间、同一机构内部的上下级之间、监管者和产业界之间以及公众和政府之间，行业协会、消费者协会发挥的作用不明显或者类似组织根本不存在；第九，新兴经济体中的政府官员常常更关心经济增长，而不是产品安全。[1]综观以上9个共性问题，中国药品监管领域基本都存在。同时，还存在着特殊国情之下、转型社会之中的一些特有问题。

       （二）N个特殊性

       首先，我国药品监管长期面临4对矛盾的挑战，严重阻碍药品安全建设进程。即：单一机构职权与多元政策目标的矛盾、上游医药产业市场化与下游医疗卫生事业行政化的矛盾、“运动式管理”的短期效应与监管长效机制的矛盾、民众对药品安全“零容忍”态度与药品固有风险的矛盾。[2]这其中，市场经济的内生要求与行政命令的外部强制之间的不相容是深层次矛盾，药品监管的许多问题都可以从中找到解释。例如，变相强制降价附加的药物风险。尤其是药物一致性评价标准提高后（与原研药相一致），进一步挤占药品利润空间，产品既要符合质量标准，又要实现市场利润，加上变相强制降价的挤压（主要表现在招标采购环节），投机者更多转向供应链的其他环节寻找成本节约空间，带来药品安全新风险。同时，强制降价也可能导致高质量药品退市的药品数量安全问题。

       其次，我国药品监管还存在几个不平衡。一是监管资源配置的不平衡。监管资源相对集中于规制链前端，对于后端往往依靠“运动式”“突击式”“灭火式”监管，缺乏长效机制导致风险后端转移。同时，恰恰是容易出现问题的基层，监管力量下沉不够；二是监管主体结构和方式的不平衡。当前的药品监管主要依靠政府的行政执法，更多使用威权监管的手段和模式，社会行动者尚未与其形成政策同盟，尤其是行业协会的专业优势、信息优势、沟通优势没有与政府形成联动。缺乏利用不同监管机制的相对有效性缝合监管缝隙的制度空间；三是监管标准和效果的不平衡。这个不平衡主要是从监管链条末端标准化的维度谈的。包括质量评价标准化、质量追溯标准化、从业者资质认证标准化等一系列内容。以招标采购环节为例，药品质量评价标准化体系不健全导致政府招标缺乏权威、专业、科学的指标参照，以价格、各种认证等替代质量的选择屡见不鲜，助推市场乱象；质量追溯体系不健全，执行也不统一，“来源可查、去向可追、责任可究”的目标尚未实现，给投机者逃避惩罚制造了制度空间。2016年山东非法疫苗案件就是一个例证；另外一个问题在于药品行业从业者需要全链条的资质认证标准化，尤其是末端从业者的标准化问题最容易被忽略。比如药品零售行业从业者形形色色，缺乏销售资格认证，很多没有专业背景的从业者将药品看作普通商品，而不是有附加值的特殊公共产品，缺乏专业知识带来药品销售和流通风险。这些都是监管末端标准和要求不统一导致的监管结果异质性。

       以上提到的问题既有世界药品监管面临的共性问题，也有转型时期中国的特性问题。这些问题有的是缘于政策目标定位的不清晰，有的是缘于制度设计的不合理，有的是缘于监管能力和经验的不足。但根本上还要归结于整个药品监管体系顶层设计的不完善。药品安全理应依靠全社会的共同努力，但在中国语境下，政府责任每每被推到风口浪尖。那么，就此引出的基本命题在于：以政府为核心，究竟何谓好的药品监管体系？

       二、现代监管体系有效框架的理论探索

       根据美国医学科学院的报告，一个成功的监管体系应该是有应急能力的、结果导向的、有可预见性的、公平公正的、依据风险配置资源的，而且应该是独立的，不受政治经济因素不当影响的。同时，由于发展中国家监管能力有限，不可能全部承担起从产品注册、安全性和有效性监测、质量控制检测、生产监督、分销检查、药效评价等全链条监管，因此，美国医学科学院又给发展中国家的产品监管体系开出了一张基础药方，即：首先在监管体系中建立起完整的“基本要素”。基本要素强调工作程序和工作机制，包括法规制定程序、协同工作机制、问题识别机制以及日常工作机制等，以保证监管体系的良好运转。[3]

       同时秉持这一观点的还有学者沃尔什 基兰等人，其在比较美国不同类型医疗卫生机构的社会性规制之后，提出了任意规制系统的7个主要特质并将其归纳为更加宏观的四大维度。（详见表1）其一涉及监管环境和情境，另外三个涉及监管程序和体系。并指出相对于前者，后者的维度更加重要。监管环境和情境维度主要涉及监管机构自身的规制安排，包括结构组成、监管目标和目的、监管范围以及监管模式等。管理程序和体系的三个维度分别是：指导，即监管者如何设计并向被监管者传达监管预期；检查，即什么因素影响了监管者评估、监管被监管者的绩效；执行，即监管者如何说服、影响和改变被监管者的行为。[4]

       表1 任意规制系统的要素结构特质

       
              
                     
                            
                                   ?
                     
                     
                            
                                   性质
                     
                     
                            
                                   描述
                     
                     
                            
                                   ?
                     
                     
                            
                                   性质
                     
                     
                            
                                   描述
                     
              
       
       
              
                     
                            
                                   监管环境和情境
                     
                     
                            
                                   监管机构自身
                     
                     
                            
                                   本质属性、正式职权范围、法律效力、责任安排等
                     
                     
                            
                                   监管程序和体系
                     
                     
                            
                                   指导
                     
                     
                            
                                   该方法被用于与被监管者交流监管要求或指导被监管者
                     
              
              
                     
                            
                                   监管目标与目的
                     
                     
                            
                                   如何清楚、明确地呈述规制目的
                     
                     
                            
                                   检查
                     
                     
                            
                                   该方法被用于评估和监督被监管者的执行力，并以此来判断被监管者是否服从监管要求和指导
                     
              
              
                     
                            
                                   监管范围
                     
                     
                            
                                   监管的组织类型及其功能、活动范围
                     
                     
                            
                                   执行
                     
                     
                            
                                   该方法被用于说服、影响或强制被监管者做出符合监管要求的改变
                     
              
              
                     
                            
                                   监管模式
                     
                     
                            
                                   监管的哲学、策略、方法：威慑型还是怀柔型
                     
              
       


       资料来源：Walshe, Kieran;Shortell, Stephen M. Social regulation of healthcare organizations in the United States: developing a framework for evaluation[J].Health Services Management Research, 2004（17）：79-99.

       在上述四大维度的要素结构框定下，基兰等人进行了提升监管有效性的试验性探索。第一，他们指出很多时候由于监管目标不明确，导致我们面对监管输出的测量是以监管标准的数量、调查数量、违规数量和裁决方式测定的，而不是针对监管效果的提升。因此，监管应该主要针对“绩效改进”，避免监管程序就是目的本身的做法；第二，监管的另一问题在于监管不匹配，也就是说，监管者与被监管者之间往往缺乏一致的目标和想法，监管机构制定的标准和期望经常与被监管者的个体情况不符。因此，监管设计应该避免所谓的“一刀切”，而是针对不同情况树立高度的“回应性”，以提高监管效力；第三，任何一项监管投资决定都拥有重要的机会成本，因此监管投资的原则应该是主要问题引起主要监管，次要问题次要监管，以避免监管不足或监管过度的问题，实现监管投资的最大回报。由此，有效监管应提高监管者的“成本意识”；第四，监管体系需要在灵活性与一致性之间实现平衡。面对被监管组织，监管人员需要具有充分的权限和灵活性以实现自由裁量和专业判断，但公平和公正又要求监管的一致性。调解二者的冲突较为困难，但就有效监管而言，监管部门应优先考虑实现一致性，其次考虑实现灵活性。即：自由裁量的范围应与一致性原则相符。第五，为提高监管有效性还应该使监管方法更具严谨性和稳健性，规制安排更具公开性和透明性，执行策略更具多样性等（详见表2）。[5]

       
              
                     
                            
                                   改进重点
                     
                     
                            
                                   ·绩效改进是否被明确规定为监管过程的主要目标？
                            
                                   ·监管安排是否旨在促进绩效改进，或这些方法是否会阻碍或减缓绩效改进？
                     
                     
                            
                                   成本
                            
                                   意识
                     
                     
                            
                                   ·监管部门是否意识到监管成本的全部内容？包括监管机构自身和被监管组织的成本。
                            
                                   ·监管部门是否进行了监管干预的成本收益比较，特别是采用新的监管干预措施时。
                            
                                   ·监管部门是否采取措施使被监管者的监管符合成本最小化？
                     
              
              
                     
                            
                                   回应性
                     
                     
                            
                                   ·监管部门是否能够及时利用各种不同的指导、检查、执行机制？
                            
                                   ·监管部门是否使其监管方法与被监管组织个体相适应，监管部门利用监管机制是否取决于被监管组织的响应情况和行为？
                     
                     
                            
                                   开放性和透明性
                     
                     
                            
                                   ·关于监管程序的信息是否可被自由获取？
                            
                                   ·是否所有利益相关者都知道监管部门的工作方案、干预计划及时段？
                            
                                   ·监管结果（包括监管发现和裁决）能否被被监管者和公众自由获取？
                     
              
              
                     
                            
                                   均衡性与目的性
                     
                     
                            
                                   ·监管干预的程度和范围是否与绩效问题的大小及重要性相符合？
                            
                                   ·监管资源是否指向或针对那些存在或可能存在绩效问题的组织和领域？
                     
                     
                            
                                   可执
                            
                                   行性
                     
                     
                            
                                   ·监管部门能否及时利用各种激励和制裁措施促进被监管组织的改进？
                            
                                   ·能否利用最小的强制执行措施保证改进的实现?
                            
                                   ·对绩效改进良好的被监管者是否有奖励？
                            
                                   ·对绩效不良的被监管者是否进行了全面整改？必要时是否运用顶级制裁手段?
                     
              
              
                     
                            
                                   严谨性和稳健性
                     
                     
                            
                                   ·形成的规章制度和标准是否经过严谨的程序并充分考虑有效证据？
                            
                                   ·监管方法的形成，特别是测量方法，是否经过严格测试？在执行过程中，它们是否充分具有有效性和可靠性？
                     
                     
                            
                                   责任意识与独立性
                     
                     
                            
                                   ·是否有机制监督监管部门的权责，并为被监管组织的利益负责？
                            
                                   ·监管安排能否在不同利益群体中寻求平衡，以免一家独大的现象产生？
                            
                                   ·监管者是否有足够的独立性在利益相关者之外采取行动？
                     
              
              
                     
                            
                                   灵活性和一致性
                     
                     
                            
                                   ·监管安排是否给监管人员留有足够的灵活空间适度行使自由裁量权？
                            
                                   ·监管实践是否保持了一致性？
                     
                     
                            
                                   形成性评价和审查
                     
                     
                            
                                   ·是否有系统可用于监督和评估监管工作的体系及其绩效？
                            
                                   ·评估结果是否可用于修正监管体系中的问题?
                     
              
       


       表2 有效监管应遵循的主要原则

       资料来源：Walshe, Kieran;Shortell, Stephen M. Social regulation of healthcare organizations in the United States: developing a framework for evaluation[J].Health Services Management Research, 2004（17）：79-99.

       三、完善中国药品监管体系设计的有益尝试

       根据前人的研究，结合中国的特殊监管环境和全球化的监管背景，本文认为完善的药品监管体系及其功能发挥取决于目标设置、结构安排、能力建设的科学设计。

       （一）目标设置：“大安全”与“大监管”概念

       目标设置主要包括两个层面的内容：

       其一，价值理念层面：随着国际监管环境的不断变化，产业的不断发展，药品安全类型的不断变身，药品监管理念与着眼点也应该与时俱进。药品安全不仅是重大社会问题、重大经济问题，更是重大民生问题、重大政治问题。因此，应当扩展“安全”与“监管”的概念内涵，树立“大安全”与“大监管”的战略理念。即：“安全是全链条的安全，监管是立体式的监管”。“流通安全也是安全，宣传监管也是监管”，而不仅仅着眼于研发、执法等传统安全和监管理念阶段。

       其二，具体目标层面：立足国情，面向世界，着眼高处，建立有大国风范的药品监管目标。以“提高药品质量”为核心，以“促进药品创新”为重点，以“量刑追责”为保障，确保公众用药安全，推进健康中国建设。同时，立足长远，力求建立符合国际标准的药品监督管理体系。

       （二）结构安排：纵向理顺、横向协调与空间建构

       结构安排涉及三个层面内容：

       其一，纵向理顺。这是从狭义的药品监督管理府际协调的角度讲的。经过几次调整，当前我国药品监管采用的是地方政府分级管理的体制。这种管理体制更容易落实责任，但相应地，也容易引发地方保护主义带来的安全风险。国际通用的垂直管理模式优点在于监管标准的一致性，缺陷在于责任落实困难，两种管理体制各有千秋。更深层次的问题则是社会性监管机构功能发挥的运行机制应如何设置的问题。当前，在无法走出“垂直”与“分级”之外的第三条道路的情况下，药监系统结构调整和权责分配可以考虑以“能力定位”为核心进行：增强国家总局的决策能力，提升地方局的行政能力，强化基层监管的执法能力，塑造技术单位的专业能力，从而促进全国药监系统“一盘棋”。

       其二，横向协调。这是从广义的药品监督管理部际协调的层面谈的。正如前文所言，监管碎片化是发展中国家药品监管的共同问题，中国也不例外。当前的药品监管责任被分散在不同的管理部门之中，造成了监管部门之间的模糊替代，给药品安全治理带来隐患。弱化管理程序，谨防监管程序成为监管目的本身，可以在一定程序上解决监管碎片化的问题。但监管问题不可能依靠一个部门解决，更重要的是，在“大监管”理念支撑下，实现产业发展部门、医保部门、招标采购部门与监管部门之间的联动，经济性规制手段和社会性规制手段并用，解决“头痛医头，脚痛医脚”的传统治理，多管齐下解决问题，引导药品监管更加科学，药品安全更加可靠，药品创新更加可能。

       其三，空间建构。在社会共治的理念下，构建社会行动者网络，与监管部门形成政策同盟。包括行业协会等非政府组织、社会公众、媒体、企业自身等，使治理结构更加完善和稳固。

       需要注意的是，没有完美的结构，只有科学的设计。任何结构安排都需要紧紧围绕“激励约束”进行，否则再完美的结构也无法充分发挥效能。

       （三）能力建设：提高综合治理能力以及特殊干预点的干预能力

       科学监管能力是药品安全的保障。新型风险的出现和公众用药安全需求标准的提高，要求不断提升药品监管能力。尤其是利用新技术手段，提升适应药品安全监管新形势和未来可能趋势的综合治理能力以及特殊干预点的干预能力。具体包括：

       第一，协同治理能力。协同治理是解决跨领域、跨部门公共问题治理的新模式。当前依靠单一监管机构难以应对日益复杂的监管环境和监管问题，药监机构需要主动编织立体式、网格状的协同治理网络，提升与不同监管主体合作监管的能力，弥补监管缝隙。包括各个监管机构之间的协同、单一监管机构内部的协同、府际协同、监管机构整体与社会行动者（公众、非政府组织、媒体）的协同以及跨国监管机构之间的协同。尤其需要注意的是，在产品安全风险“全球共振”的背景下，越来越多的药品通过复杂的国际供应链进入本国流通，药品安全风险防范已不再局限于一国之内，跨国监管日益成为现代药品监管体系的核心特征。从这个角度讲，药监体系能力建设必须更加具有国际化视野。

       第二，风险管理与风险沟通能力。风险评估是现代监管科学的基础。风险管理强调将可能的风险前置，着眼于风险防范而不是事后应急，这一理念已逐渐成为药品监管领域的共识。目前中国药品监管的问题不是风险管理的意识不足而在于风险沟通能力的欠缺。有效的风险沟通有利于科学理解风险信息，弥合认知差异，提高监管部门公信力和消费者信心，促进形成共识，是科学监管必备的能力；药品风险管理的另一个遗憾在于风险是动态的，而监管部门对风险的认知却缺乏动态的追踪和把握，也缺乏及时将风险纳入制度管理的渠道和意识；此外，风险管理的精髓在于“以科学评估为先导”，同时做好监管资源配置的“排兵布阵”，提高按照风险配置资源，而不是平等配置资源的能力，从而更有效地进行关键点干预，实现药品监管的投资收益最大化。

       第三，供应链的管理能力和双向追溯能力。这主要是从药品安全监管全链条的角度来讲的，药品安全不仅是研发质量安全，更包含生产安全、流通安全和使用安全。目前我国药品监管的一大问题在于更关注药品上市阶段的质量安全，对药品生产安全、流通安全和使用安全领域的控制力相对较弱，而这些领域往往是药品安全风险治理的后发领域，一旦出现问题容易使监管机构陷入被动，公众陷入恐慌，不容易控制局面。就近年来发生的几次影响较大的药品安全事件来看，供应链的问题一方面源于药品原材料、辅助材料的新威胁，如毒胶囊事件；一方面源于流通中冷藏链上的问题和浪费，如非法疫苗案件；另一方面源于互联网药品交易等新型风险的出现，如无锡互联网跨国制售假药案等。提高供应链的管理能力需要从基础设施的建设和渠道监管入手，通过“上下游双向追溯”机制提高问题处置的广度、深度和精确度。

       第四，弱信号的识别能力与聚集性信号的控制能力。这是就风险监测阶段的药品安全监管而言的。弱信号是以微弱的、不规则的信息传递出来的可能风险，往往是长期潜伏但突然爆发的；聚集性信号则经常是短期内集聚的、有规律的相似不良事件传递出来的风险，如同一企业、同一产品、同一时间段等。当前的药品风险监管问题在于预警系统的作用发挥主要集中在聚集性信号的收集与监控上，而对弱信号的监测、识别与反馈严重不足。应充分利用信息技术手段，依靠研究与评价、不良反应监测等部门的数据分析与预测功能，提高弱信号的辨识能力与聚集性信号的响应和控制能力，有效防范药品安全事件发生。

       第五，一致性监管的能力和参与国际标准制定的能力。“一致性监管”主要包括三个层面的含义，一是监管标准的一致性，解决监管异质性问题；二是监管供给与企业、市场需求的一致性，解决监管符合性的问题；三是监管与发展的一致性，即监管应符合产业发展的本质和方向，使监管与产业相互促进。三个方面的能力建设都是针对中国转型时期的特殊性而言的。而从药品国际监管趋势看，还应该逐渐提高参与国际标准制定的能力，以在未来跨国合作中掌握主动。实现这一点，需要依靠专业化和国际化的科学监管人才。因此，归根结底人才培养是能力提升的抓手。

       总之，良好的产品安全依赖有效的监管，有效监管的实现需要借助科学的监管体系。构筑“健康中国”目标下的药品安全需要首先完善管理框架，提升监管能力。同时，应该认识到药品安全是全社会的共同责任，谨防将全部问题归咎于一个部门的偏颇。对药品安全风险的认知也是动态发展的过程，因此，要谨防末端失控对前端监管效果的破坏和否定。

       参考文献

       [1][3]Jim E. Riviere, Gillian J. Buckley. Ensuring Safe Foods and Medical Products Through Stronger Regulatory Systems Aboard [M]. Washington.D.C: The National Academies Press. 2012. 13-33.

       [2]胡颖廉.完善我国药品监管的顶层设计[J].中国党政干部论坛，2012（2）.

       [4][5]Walshe, Kieran;Shortell, Stephen M. Social regulation of healthcare organizations in the United States: developing a framework for evaluation[J].Health Services Management Research, 2004（17）：79-99.